日本脳卒中協会群馬県支部「脳卒中なんでも相談」

あなた様について
相談対象者（患者）本人 相談対象者（患者）の配偶者 他のご家族
ご友人 医療関係者 その他

相談対象の方の性別はどちらですか？
男性 女性

相談対象の方の年齢はおいくつですか？
20歳未満 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳 66歳 67歳 68歳 69歳 70歳 71歳 72歳 73歳 74歳 75歳 76歳 77歳 78歳 79歳 80歳 81歳 82歳 83歳 84歳 85歳 86歳 87歳 88歳 89歳 90歳以上

脳卒中のタイプはどれですか？
脳梗塞 TIA 無症候性脳梗塞 くも膜下出血 脳出血
種類不明の脳卒中 発症なし 他の疾患や外傷 わからない

この相談窓口をお知りになったのは次のうちどれですか？
新聞 テレビ ラジオ インターネット
問い合わせて 会員 会報など冊子をみて
その他

お名前（漢字）：

お名前（カナ）：

半角カタカナは使用しないでください

ご住所：
都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　
市区町村
番地・建物名など

電話番号：

例：0270-●●-○○○○（半角数字で入力してください）

FAX：

例：0270-●●-○○○○（半角数字で入力してください）

メールアドレス（※）：

メールアドレス（再度入力）（※）：

詳細内容をご記入ください（※）

控えを自分自身にも送信する（送信元へ写しを送信）

(※)の部分は必須入力項目です。必ずご記入ください。
このフォームから送信できない場合は、jsa-info@jsa-gunma.orgまでご連絡ください。